Blutgerinnung mit Vitamin-K-Antagonisten oder NOAK? Jahrzehntelang bewährte Therapie bietet Vorteile

Rund eine Million Menschen nehmen allein in Deutschland regelmäßig Medikamente ein, damit ihr Blut nicht gerinnt. So verhindern sie gefährliche Embolien und Thrombosen. Seit kurzem werden hierfür immer häufiger sogenannte neue orale Antikoagulantien (NOAK) eingesetzt. Im Gegensatz zu den jahrzehntelang bewährten Vitamin-K-Antagonisten, bei deren Einnahme die Patienten regelmäßig ihre INR-Werte messen müssen, bedarf es bei dieser Therapie keiner regelmäßigen Blut-Kontrollen. Viele Betroffene stehen nun vor der Frage: Welche Vorteile bietet es, sich regelmäßigen Messungen zu unterziehen, wenn man doch auf diese verzichten könnte? Sie sind auf der Suche nach einer Lösung, mit der sie sich sicher fühlen.

 

Im Notfall entscheidend: Monitoring und Gegenmittel

Die Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten wie Marcumar®, Falithrom® oder entsprechenden Generika bedarf einer regelmäßigen Messung des INR-Wertes. Diese Bluttests werden von Patienten mit einem kleinen Messgerät wie dem qLabs® ElectroMeter im Gerinnungs-Selbstmanagement circa alle sieben Tage oder alle vier bis sechs Wochen beim Arzt durchgeführt. Die Dosis der Medikamente wird den Blutwerten angepasst. Bei der Einnahme von NOAK ist ein Monitoring nicht nötig – aber auch mit den herkömmlichen Routinelabortesten nicht möglich. Spezielle Tests zur Spiegelbestimmung der NOAK sind nicht überall verfügbar. Zudem sind die Ergebnisse schwierig zu interpretieren, denn Schwellenwerte zur Beurteilung eines Thrombembolie- oder Blutungs-Risikos für den Patienten fehlen. Auch im Notfall ist die Gerinnung damit nur schwer einzuschätzen, insbesondere wenn der Patient den Zeitpunkt der letzten Tabletteneinnahme nicht angeben kann. In der täglichen Praxis wäre es wünschenswert, die Therapietreue (Adhärenz) eines Patienten oder mögliche Interaktionen von NOAK mit anderen Medikamenten einschätzen zu können. Gerinnungsmonitore existieren aber bislang nur für die Überprüfung der Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten. Wenn es bei Patienten, die auf Vitamin-K-Antagonisten eingestellt sind, zu Blutungen kommt, kann der Gerinnungsstatus unkompliziert und schnell gemessen werden. Zudem gibt es jahrzehntelange Erfahrungen mit Gegenmitteln, um Blutungen zu stillen. Das kann Leben retten.

 

 

Lange Halbwertzeit bietet Schutz im Alltag

Patienten, die Vitamin-K-Antagonisten einnehmen, haben einen stabilen Gerinnungsschutz – auch wenn sie mal eine Tablette vergessen: Bis zu 160 Stunden ist noch die Hälfte der eingenommenen Dosis im Blut vorhanden. Die Halbwertzeit beträgt bei den NOAK hingegen nur 5-17 Stunden.1 Daher ist die Schutzwirkung bereits beeinträchtigt und das Thromboembolie-Risiko erhöht, wenn nur ein oder zwei Tablettendosen ausgelassen werden. Laut WHO nehmen nur 50 Prozenten der Patienten ihre Medikamente so wie verschrieben.2 Patienten, die auf NOAK eingestellt sind, müssen ihre Nierenfunktion zudem regelmäßig überprüfen lassen.3,4 Eine eingeschränkte Nierenfunktion kann insbesondere bei Dabigatran, das zu 80% über die Nieren ausgeschieden wird, zu einer Anreicherung der NOAK im Blut und damit zu einer Erhöhung des Blutungsrisikos führen.5 Vitamin-K-Antagonisten werden nur in einem geringen Ausmaß von der Nierenfunktion beeinflusst.

 

Messung und Vitamin-K-Antagonisten: Jahrzehntelang bewährt

Manchmal sind es besonders die Therapien, die sich seit Jahrzehnten bewiesen haben, mit denen sich Patienten am sichersten fühlen. Für NOAK fehlt die Langzeiterfahrung. Vitamin-K-Antagonisten werden weltweit seit über 50 Jahren eingesetzt. Das wiederkehrende Messen der INR-Werte verschafft den Patienten eine zusätzliche Kontrolle und Sicherheit. Zudem bietet die sehr individuell auf den Körper abgestimmte Therapie ihre Vorteile: Die Patienten sind immer optimal eingestellt. Herzklappenpatienten müssen sogar mit Vitamin-K-Antagonisten therapiert werden, für sie sind NOAK keine Alternative.6

Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AdkÄ 2012)3 und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV 2013)5,7 empfehlen, dass Patienten, die gut auf Vitamin-K-Antagonisten eingestellt sind, keinesfalls wechseln sollten. Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) in 2013: „Insgesamt ergeben sich aus Sicht der DEGAM für Patienten, die zur Prophylaxe kardioembolischer Erkrankungen bei Vorhofflimmern mit VKA gut zu behandeln sind, keine Vorteile aus einer Therapie mit NOAK.“4

 

Beste Therapieerfolge im Selbstmanagement

Viele Patienten, die auf Vitamin-K-Antagonisten eingestellt sind, gehen regelmäßig zum Arzt, um dort ihren INR-Wert kontrollieren zu lassen. Bessere Ergebnisse jedoch können erzielt werden, wenn die Betroffenen ihre INR-Werte selber messen. Sofern erforderlich, können sie ihre Medikamente sofort neu dosieren. Laut Studien liegen die INR-Werte von Patienten im Selbstmanagement bis zu 90 Prozent im therapeutischen Bereich, im Gegensatz zu Werten um 60 Prozent in der Arztpraxis.8 Damit geht das Risiko einer Thrombose erheblich zurück und auch das Mortalitätsrisiko lässt sich reduzieren.9,10 Das liegt an den häufigeren Messungen und Anpassungen der Medikamentendosis – und daran, dass Patienten im Selbstmanagement als besonders motiviert gelten.

 

1. Camm AJ et al. 2012; Focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal; 33: 2719–2747

2. Nerini et al. 2013; European Heart Journal; 34: 2031-2033

3. Leitfaden der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ). Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern: Empfehlungen zum Einsatz der neuen Antikoagulanzien Dabigatran (Pradaxa®) und Rivaroxaban (Xarelto®). Version 1.0, September 2012; www.akdae.de

4. Wagner HO, Liesenfeld A 2013; Neue orale Antikoagulantien (bei nicht valvulärem Vorhofflimmern): Neue S1-Handlungsempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Deutscher Ärzte-Verlag; ZFA; Z Allg Med; 89 (12)

5. KBV; Wirkstoff Aktuell; Dabigatranetexilat bei nicht valvulärem Vorhofflimmern; Ausgabe 1/2013

6. Eikelboom JW et al. 2013; Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med.; 369 (13): 1206-14. doi: 10.1056/NEJMoa1300615

7. KBV; Wirkstoff Aktuell; Rivaroxaban bei nicht valvulärem Vorhofflimmern; Ausgabe 2/2013

8. Bernardo A, Völler H 2001: Leitlinien Gerinnungsselbstmanagement. Dtsch. Med. Wschr. 126: 346-351

9. Heneghan et al. 2012; Self-monitoring of oral anticoagulation: systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet; 379: 322-334

10. Siebenhofer A et al. 2014; Selbstmanagement der oralen Antikoagulation. Deutsches Ärzteblatt; 111 (6): 83-91